Diagnóstico Diferencial de Los Trastornos Mentales de Causa Médica en Urgencias

Dr. Christian Ayola Gomez
Medico Jefe Urgencia Psiquiatría
ESE Hospital San Pablo
Director de CEMIC
Miembro Asociación Colombiana Para la Salud Mental.

Atención Psiquiatrica de Urgencia

En la medida que la atención de los trastornos mentales se realiza en un ambiente hospitalario esta se acoge al modelo medico, especialmente determinado por los avances en la clinica, en los medios diagnosticos y en la biologia molecular.

Kaplan y Sadock

Orgánico vs Funcional

• Tradicionalmente se definian
• "los trastornos cerebrales organicos"
• Como trastornos con patología identificable p. Ej:
• Tumor cerebral
• Enfermedad cardiovascular
• Intoxicación por drogas
• Se denominaban trastornos funcionales aquellos que se consideraba no tenian causa organica p. ej:
• La esquizofrenia, los trastornos del estado del animo.
• estos ultimos se consideraban del campo de la psiquiatria y los anteriores de la neurología

Kaplan Sadock

Nosología Psiquiatrica Actual

La clasificación actual de los trastornos mentales, a partir del DSM -IV elimina la distincíon clasica pero cientificamente insostenible entre :

• TRASTORNOS PSIQUIATRICOS ORGANICOS
• TRASTORNOS PSIQUIATRICOS FUNCIONALES

Kaplan Y SadocK

Bases para la Nueva Clasificación

• Los autores del dsm-iv, de las revistas medicas, neurologicas y psiquíatricas, asi como de los libros de texto, consideraron que existe la suficiente documentación
• Para determinar una causa organica en todos los trastornos mentales, es decir un componente biologico asi sea a nivel molecular

kaplan y Sadock

Como es la Nueva Clasificación

• Lo que antes se consideraba como trastornos cerebrales organicos
• Hoy se clasifican en la categoria de
• delirium
• Demencia
• Trastorno cognitivo

Kaplan Y SadocK

Subcategorias Diagnósticas

• Dentro de las tres categorias mayores existen subcategorias
• Las cuales dependen que los trastornos se deban a:
• Causa médica
• Uso de sustancias
• Causas no especificadas

Kaplan Y Sadock

Trastornos Mentales Debido a una Enfermedad Médica General

• Conviene aclarar que esta categoria se debe usar para aclarar la opinion del clinico sobre que un sindrome especifico se debe a una enfermedad medica por ejemplo :
• La depresión por un cancer de pancreas
• La ansiedad debida a un hipertiroidismo
• La psicosis debida a neoplasia pulmonar maligna

Kaplan Y Sadock

Del Modelo Manicomanial al Modelo Médico

El desarrollo tecnologico, permite diagnosticar hoy con precisión, algunos trastornos que antes pasaban desapercibidos y que solo post-morten se establecia la causa verdadera de "la enfermedad mental"

La imagenologia es unos de los medios
diagnósticos acttuales más importantes

Atención Modelo Manicomial vs Atención Modelo Médico

Modelo Médico

• El páciente es examinado y atendido integralmente, nunca enfocado en un solo sistema, se realiza una historia clinica, la cual incluye signos vitales, revisión por sistemas y examen medico minucioso, tambien son solicitados examenes paraclinicos según las evidencias
• Debajo de muchos trastornos psiquiatricos puede estar oculta una enfermedad medica
• Icberg

Cuando lo vi juguetear con las sabanas y sonreir a las puntas de los dedos comprendi que no habia mas que un camino para el; su nariz estaba afilada como una pluma y despotricaba sobre campos verdes "El Rey Enrique" Shakespeare

Delirium

El Delirium debe conocerse, identificarse, ser prevenido y tratado correctamente.

Del 15 al 25% de la población mayor de 60 años que ingresa a los servicios de urgencia tienen alteraciones de conciencia el 24% de ellos probablemente presentan un delirium. ( Cayola-Lloret y Carbó)

Delirium: Definición

• Es un cuadro mental agudo que afecta la cognición y la atención, causado por diversos factores organicos
• Conocido desde Hipocrates y bien descrito desde el siglo XVI
• Ha recibido muchos nombres

Dr Alfonso Cruz
Hospital Ramon Y Cajal Madrid

Delirium: Criterios Diagnósticos

• Alteración del nivel de conciencia
• Deterioro cognitivo
• Aparición del trastorno en un tiempo breve
• Evidencia en la historia, la exploración o las pruebas diagnosticas que la alteración esta causada por

  1. Por un problema medico general
  2. Por una intoxicación
  3. Por un sindrome de abstinencia
  4. Por factores multiples

DSM- IV

Demencia

Multiples deficits cognitivos, que incluyen un trastorno en la memoria y al menos una de las siguientes manifestaciones

• Afasia, Apraxia, Agnosia, o alteración de la función ejecutiva (capacidad de pensamiento abstracto y de planificación, inicio, secuenciación, control o detención de una conducta compleja).
• Los deficits deben ser lo suficientemente graves como para causar un deterioro de la función social o laboral
• Se caracteriza por un curso gradual y deterioro cognoscitivo progresivo

Psychiatric Self-Assessment & Review

Tipos de Demencia

• Demencia tipo Alzheimer
• Demencia Vascular
• Demencia debida a la enfermedad de Parkinson
• Demencia por enfermedad de los Cuerpos de Lewy 7-26% delos casos
• Demencia por enfermedad de Pick y otras del lobulo frontal
• Demencia por Crutzfeld-Jakob y por enfermedad Huntington
• Otras : Toxicas, Infecciosas, Metabolicas, Mecanicas, Avitaminosis

Pschyatric Self-Assessement & Review

Trastornos Amnésicos

• Trastorno Amnesico debido a enfermedad medica (especificar)
• Trastorno Amnesico persistente inducido por sustancias
• Trastorno Amnesico no especificado
• Trastorno cognoscitivo n o especificado

DSM- IV

Diagnóstico Diferencial

Dr Cruz R y C Madriid

Caso Clinico S.N. Hospital San Pablo 1978

• Paciente de 53 años de edad, sexo femenino asiste a la consulta de psiquiatria hace un año por insomnio tristeza y ansiedad, durante las ultimas semanas ha presentado alucinaciones auditivas ideas delirantes persecutorias por lo que ha sido necesario hospitalizarla
• Al Examen Fisico Datos Positivos
• F. Cardiaca 120x mto, TA 140/90, Temp 37.7°C
• Expresión facial que expresa angustia
• Masa discreta en región anterior del cuello

Cayola

Caso Clínico F.M. Hospital San Pablo 1981

Paciente 35 años de edad, sexo femenino, desde hace 6 meses asiste a la consulta de otorrino por presentar disfagia, en ese servicio se ha descartado una causa organica practicandole diferentes examenes clinicos y paraclinicos, la disfagia ha empeorado, presentando actualmente la paciente angustia y perdida de peso, es remitida para una consulta urgente con el psiquiátra, por tener la impresión que su enferemedad tiene una causa psicologica

Caso Clínico R.P. Clínica Privada de la Ciudad 1986

Paciente de 24 años de edad, sexo masculino, su enfermedad se inicio hace una semana, con ejecución de movimientos extraños, los cuales no mejoraron con la administracion de ansioliticos. Ultimamente ha presentado cambios en el afecto, parece tener un afecto inapropiado pues se rie automaticamente, sin sintonia ni resonancia, especialmente cuando ve acercarse al personal de salud o a sus familiares.

Caso Clínico R.V. Clínica Privada de la Ciudad 1984

• Paciente de 36 años, sexo masculino, consulto hace una semana por cefalea, fue visto por otorrino quien diagnosticó y trató sinusitis, por medicina interna quien descartó enfermedad organica practicando examen fisico y paraclinicos, entre ellos punción lumbar que fue reportada normal por el laboratorio, tambien fue evaluado por neumologo por antecedentes de TBC pulmonar quien descartó organicidad. Soy llamado a interconsulta por que presenta conducta extraña
• Al examen mental :desorientado en todas las esferas, no reconoce al entrevistador a pesar de ser conocidos, presenta un aire extraño, se saca el pene y se orina en la mitad de la habitación.

Caso Clínico E.G. H.U.C. 1983

• Paciente de 45 años de edad, sexo masculino, alcoholico, hace dos semanas se tornó demasiado alegre y agitado, fue hospitalizado en la Clinica Club de Leones de donde se fugó, le traen sus familiares quienes son medicos, con el fin de remitirlo desde el HUC a la Unidad de psiquiatria del Hospital San Pablo. Durante el Examen Fisico como dato positivo discreta desviación de la comisura labial del lado izquierdo, lenguaje incoherente, inquietud motora.
• El neurocirujano es llamado y no encuentra mucha justificación pero finalmente decide una arteriografia cerebral.

Caso AB H. San Pablo 1986

Paciente de 38 años de edad, sexo masculino, quien desde hace seis años consulta por "depresión nerviosa," ha recibido varios esquemas terapeuticos con ADT, sin mejoria de sus sintomas pensionado por invalidez. Ultimamente ha venido acariciando la idea de suicidarse por lo que es hospitalizado. Llamado el neurologo, lamenta lo poco en que puede ayudar, pues hace un año le practicó escanografia computarizada de cerebro que fue normal; se discute con el la posibilidad de repetir el examen, mostrandose reticente al inicio, despues accede. El dia antes del examen, el paciente se suicida lanzandose por la escalera del segundo piso. En la necropsia se encontró.

Caso Clínico J.T. 1989 Diario El Universal - Interrogatorio Testigos

Paciente de 19 años, italiano, sexo masculino, presenta estado de agitacion, es llamada la policia quien interviene y lo traslada a un hospital privado. El medico de turno no permite que lo bajen de la patrulla y ordena sin examinar al paciente ampollas de Largactil y Fenergan via intramuscular, el paciente es conducido de nuevo a la comisaria de donde lo regresan dos horas mas tarde por que no respira, ¡se declara muerto! Cayola

Caso Clínico J.R. 2003 ESE Hospital San Pablo

• Paciente de 34 años, sexo masculino, es llevado a la urgencia de psiquiatria por la policia nacional por intento de homicidio contra su familia, llega con gran agitación psicomotora, el paciente grita con una sensación de miedo extraordinaria, dice que experimenta como le cortan los genitales con un alambre de acero, ruega incesantemente se le retire el alambre que no existe
• Temperatura axilar 40°C, resto del examen es normal, un examen de orina es compatible con infección urinaria y el cuadro hematico muestra leucocitos en 16.000, PMN: 87% y granulaciones toxicas.

Caso AV H.U.C. 1988

• Paciente 49 años de edad, sexo masculino, medico especialista y profesor en medicina interna y psiquiatria, tambien de psicofarmacologia y bioquimica.
• Antecedentes: Migrañas, hernia hiatal, episodios depresivos, jovial y de mal carácter.
• 24 horas antes de su ingreso al hospital presenta fiebre alta no cuantificada, recibe antipireticos orales, la fiebre no remite, se automedica 1 Amp de novalgina via IM, la temperatura regresa a cifras normales, se acuesta y en la madrugada se despierta "delirando" no conocia a las personas ni obedece ordenes, es traido de urgencias 5:00AM al HUC mintras hace su ingreso entra en paro cardiorrespiratorio y fallece a pesar de las maniobras de resucitación cardiopulmonar

Cayola

Caso Clínico D H Clínica Privada 1998

• Paciente 28 años de edad, sexo femenino, fue ingresada pór no poder tragar liquidos ni solidos desde hace 72 horas, cuando lo intenta sufre ahogos y estos se van por la traquea, relata previamente haber sufrido caida, no es muy claro, si tropezó distraidamente o si ocurrió por fallo muscular.
• Desde entonces no duerme, esta muy triste, llora facilmente y no recibe alimentos
• El neurologo la examinó y practicó examenes siguientes : TAC cerebro y tallo cerebral: normal; potenciales evocados: normales; EEG: normal; el examen neurologico según el es normal y su concepto es que toda la sintomatologia se debe a un trastorno psicologico.

Cayola

Curriculum Vitae Académico

• Medico y Cirujano Universidad de Cartagena
• Postgrado Psiquiatria Biologica Instituto de Salud Mental Universidad Oberta de Cataluña Barcelona España
• Diplomado en Demencias Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad Javeriana
• Postgrado Gerencia de los Servicios de Salud Corporación Universitaria Tecnologica de Bolivar
• Diplomado en Gerencia de Mercadeo de los Servicios de Salud Cecarh-Iafic
• Diplomado en alta Gerencia para manejo de IPS ESAP Escuela Superior de Administración Publica

Curriculum Laboral

• Medico Jefe Urgencias Psiquiatria y Unidad de Cuidados Intensivos ESE HSP
• Subdirector Cientifico ESE HSP Gerente ESE HSP
• Gerente ESE HUC
• Gerente Clinica Club de Leones Cartagena
• Gerente 3 ESE Distritales
• Director de DADIS Distrito Cartagena
• Presidente Junta Directiva ESE Cartagena de I
• Director Cientifico CEMIC