Atención Primaria de Salud Y
Psiquiatría en la Comunidad

Responsable:J.A. Espino Granado, Madrid.
1. PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
Autores: C. Corral Blanco,
S. González Jovellar y P.M. Ruíz Lázaro.
Coordinador:A. Seva Díaz, Zaragoza.

La psiquiatría comunitaria es el pilar fundamental para prevenir y tratar los trastornos mentales mediante la instauración de dispositivos de carácter asistencial y psicosocial debidamente dirigidos y coordinados por psiquiatras(1).

Se trataría de una forma de organización de la asistencia psiquiátrica que incluiría una serie de conocimientos necesarios para el psiquiatra, permitiéndole participar en programas enfocados hacia la promoción de la salud mental, prevención y tratamiento de los trastornos mentales, así como la rehabilitación e incorporación de estos pacientes a la comunidad. Estaría basado en la utilización de técnicas, métodos y teorías de la psiquiatría social y otras ciencias sociales para investigar y satisfacer las necesidades de salud mental de una comunidad definida funcional y geográficamente (2).

Se consideraría una alternativa a la Institucionalización, modelo de atención psiquiátrica clásico, con base en el manicomio, cuya idea fundamental del trastorno mental era la de una enfermedad crónica que exigía la separación del paciente de su medio habitual, necesitando un tipo de cuidados que incluían su contención, protección y custodia(3).

Sería una forma de proporcionar cuidados especializados a la población, más que una teoría de la enfermedad mental o una terapéutica concreta, incluyendo por tanto, todo tipo de tratamientos o teorías sobre los trastornos mentales. Su objetivo se centraría en ofrecer una mayor y mejor atención al enfermo mental, con participación activa de los miembros de la comunidad (2).

A modo de ejemplo, en los trabajos de Chanoit (4) se propugna la necesidad de realizar una planificación de la salud mental mediante una correcta investigación epidemiológica y de los sistemas de salud, aconsejándose el desarrollo de una infraestructura de cuidados primarios de Salud Mental, cuyo peso recaería no solo en médicos generalistas y trabajadores sociales, según propone este autor, sino en la red de un trabajo debidamente coordinado además de con estos profesionales, con psiquiatras y psicólogos, para atender debidamente y de forma eficaz las demandas de la población.

Por tanto, el campo de la psiquiatría comunitaria, estaría geográficamente delimitado, atendiendo a la población que allí se encuentra y analizándola en el marco de sus relaciones vivénciales y de los servicios que se le ofrecen (2).

En relación a la psiquiatría comunitaria han sido utilizados términos paralelos, como el de "Higiene Mental Comunitaria", "Psiquiatría Social" y "Psiquiatría Preventiva" (5).

Aspectos Históricos

A principios de siglo, existían tres teorías distintas acerca de la naturaleza de la enfermedad mental (1, 5): · Los que creían en el origen somático de estas enfermedades, considerando a la enfermedad mental como síntoma de trastorno orgánico (lesión cerebral, endocrina o metabólica).

Dada la poca esperanza de recuperación de estos pacientes, preconizaban la importancia de institucionalizarlos lejos de la sociedad que les rodeaba.

Los que consideraban que la locura era una "tara hereditaria" que formaba parte de la selección natural, que apartaba a los débiles y defectuosos de los demás (Darwinismo). Pensaban que el ambiente influía en esta degeneración. Se podía proteger a la raza mediante la "eugenesia" (investigación de los estigmas hereditarios y transmisibles con la puesta en marcha de dispositivos que aseguren la procreación de individuos sanos y normales con una mejora constante de la especie) (6), y el control de los inmigrantes.

Por último, aquellos que admitiendo aspectos de las dos teorías anteriores, hacen hincapié en el ambiente, la cultura y la educación, individualizando al paciente con sus síntomas, más que la propia enfermedad.

Pensaban que anticipándose a las influencias familiares y ambientales nocivas, o proporcionando otros ambientes más adecuados, podrían controlar el trastorno. También tenían mucho interés en combatir la ignorancia de la gente acerca de la enfermedad mental, así como las concepciones erróneas y prejuicios.

En 1909 se fundó la "Connecticut Society for Mental Hygiene". Beers, a raíz de su libro "A Mind That Found Itself", fue el instrumento para la creacción del Comité Nacional para la Higiene Mental, dando mayor importancia a la vigilancia total de la comunidad durante un período indefinido, que a la valoración de un único paciente visto durante un episodio pasajero. Su objetivo sería la precoz detección y control de los factores nocivos para la salud y de la inadaptación incipiente (5). Antes de entrar en la I Guerra Mundial, los EE.UU. diseñaron un plan de selección, para excluir los casos claramente peligrosos (psicóticos, retrasados mentales), asignación de psiquiatras a cada uno de los servicios, tratamiento inmediato tan cerca del frente como sea posible, y un plan contínuo de tratamiento en hospitales extranjeros, puertos de embarco y desembarco, hospitales americanos. A pesar de no disponer de personal suficiente, supuso importantes avances en la psiquiatría comunitaria.

En 1920 apareció el movimiento de Orientación Infantil. Reflejaba las influencias de Freud y seguidores, sugiriendo que la enfermedad mental del adulto, es debido a problemas psicológicos no resueltos, trastorno del desarrollo de la personalidad y mala dirección de los niños. Nacieron así las Clínicas de Orientación Infantil, como clave para la prevención de los trastornos adultos. Desarrollaron el equipo psiquiatra-psicólogo-asistente social, salas psiquiátricas y programas preventivos comunitarios. Sin embargo, los objetivos previstos no se cumplieron, dado que el niño no era más fácil de tratar que el adulto y se volvió a la pauta tradicional de tratar a un pequeño número de pacientes individuales (5).

Con la II Guerra Mundial, se volvió a fomentar el tratamiento no sólo de los casos individuales, sino también del grupo. Después de la Guerra, se creó el Grupo para el Progreso de la Psiquiatría (GAP), dirigido por Willian Menninger, que protestaban contra el conservadurismo y la inacción de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). A su vez, este grupo promovió importantes avances dentro de la comunidad.

Los avances más recientes, destacan a nivel de la psiquiatría hospitalaria, con la utilización de nuevos métodos terapéuticos (psicofármacos y psicoterapias), la creacción de vínculos más estrechos con la comunidad, con el fín de evitar el aislamiento del paciente de su ambiente social, así como el desarrollo de instituciones transitorias (hospitales de día y de noche, residencias intermedias, clubs terapéuticos, talleres ocupacionales), que prestan ayuda al paciente en las diferentes fases de su enfermedad y recuperación. Los hospitales ofrecen mayor atención a la rehabilitación del paciente.

También surgen Centros de Higiene Mental en la comunidad, asociados a Departamentos Universitarios de Psiquiatría, Psicología, Asistencia Social, Higiene Pública y Ciencias Sociales, dedicados a la investigación sobre psiquiatría comunitaria.

Los estudios epidemiológicos en los últimos años, centrados en la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en distintas comunidades, han diseñado formas de delimitar zonas de elevado riesgo para emprender acciones preventivas o curativas dentro de la comunidad y valorar los programas comunitarios por medio de controles repetidos de poblaciones experimentales (1).

Modelos de Psiquiatría Comunitaria

• El modelo de ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL, básicamente centrado en la formación de una red de servicios (modelo NIMH del Instituto Nacional de la Salud Mental de 1961). Cuyas características son (3):
• El sistema básico de atención es el Centro de Salud Mental, formado por un equipo multidisciplinario que se hace responsable del cuidado de los pacientes mentales de la zona que le corresponde.
• La asistencia se sectoriza en una zona geográfica concreta, que corresponde a un Centro de Salud Mental, determinado por el número de habitantes de la zona (1/ 250.000).
• Cuidados a disposición del usuario durante toda la semana y las 24 horas del día.
• Continuidad y garantía de esos cuidados por parte del personal hacia los pacientes en cualquier momento.
• Cada área puede resolver los problemas de Salud Mental sin necesidad de salir de la misma.

Aparte del Centro de Salud Mental, existirían unas áreas geográficas (no superiores a 500.000 habitantes), que requerirían la existencia de (3, 1):

• Servicios de urgencia con unidades móviles debidamente equipadas para proporcionar atención y ayuda inmediata allá donde fuera requerida, o bien para trasladar pacientes a los centros cuando éstos se encuentran en situación de "brote agudo" con o sin agitación.
• Servicios de internamiento específicos para aquellos pacientes que se encuentran en episodio agudo y que requieren una medida especial de contención y tratamiento hospitalario.
• Servicios ambulatorios de atención psiquiátrica infanto-juvenil, de adultos, y geriátrica. Así mismo, unidades dedicadas a la problemática asociada al alcoholismo y otras toxicomanías.
• Pisos protegidos o mini residencias donde el paciente se siente socialmente adaptado, ya que es capaz de desarrollarse y mantenerse de forma totalmente autónoma, supervisados por un asistente social y un psiquiatra que asegure la calidad de vida de dichos pacientes y su seguimiento terapéutico.
• Talleres ocupacionales, centros de día, donde el paciente acude a realizar labores de trabajo apropiadas a sus habilidades y por las cuales reciben una remuneración adecuada que fomentará su sentimiento de valía personal, de resocialización, evitándose el enclaustramiento domiciliario.
• Otros centros especialmente diseñados para el paciente psiquiátrico deteriorado y carente de soporte social, que precisa una atención diaria y de larga estancia.

A todo esto debería sumarse una serie de programas de información pública para reducir las concepciones erróneas acerca de la enfermedad psiquiátrica, y de lo que realmente se pretende al realizar la rehabilitación de estos pacientes.

Tampoco deben relegarse a un segundo plano las sesiones de terapia tanto individual como de pareja, familiar y de grupo (1).

La enfermedad se desarrolla y afecta de forma diferente a cada individuo y familia, por lo que habría que adecuar el programa para cada tipo de paciente y situación que le rodea, con el fin de satisfacer sus necesidades y las de la comunidad de la forma más satisfactoria posible.

• El modelo de SALUD PUBLICA enfatizaría más la creación de programas de actuación que lo puramente asistencial, principalmente en lo relacionado con la promoción de la salud y prevención 1ª de las enfermedades mentales (3).

Los puntos fundamentales se centrarían en la salud de la madre, desarrollo infantil, prevención de las crisis evolutivas y protección frente a situaciones de riesgo, mediante programas de prevención 2.ª, basados en detectar grupos de riesgo y tratamiento precoz de los mismos.

Puesta en marcha de programas de prevención 3.ª que eviten o mermen las consecuencias 2.as de la enfermedad (deterioro e incapacidades), ayudando a la adaptación social del paciente.

• Modelo de ACCIÓN SOCIAL, basado en factores socioeconómicos del paciente, familia y grupo social al que pertenecen. Se centraría en el diagnóstico de la situación social, actuando a nivel de colectividades y no individualmente (3).

Conceptos de Psiquiatría Comunitaria

EL MARCO TEÓRICO (3, 7) de la psiquiatría comunitaria está basado en:

• El efecto positivo que representa el diagnóstico precoz de los trastornos mentales, rapidez en el inicio del tratamiento, atención cerca del lugar habitual del paciente, y la incorporación temprana de éste a sus actividades cotidianas (atendiendo a las observaciones de la psiquiatría militar norteamericana).
• El concepto de salud mental como algo positivo, no sólo la ausencia de trastornos ostensibles.
• El desarrollo y auge del movimiento de Atención Primaria de Salud, y su impacto en la organización de los Sistemas Sanitarios de Salud occidentales.
• El impulso de la psiquiatría social y sobre todo de la epidemiología psiquiátrica.
• El avance en los conocimientos de Salud Pública.

Entre las CARACTERÍSTICAS de la psiquiatría* comunitaria destacarían (2):

• La participación de la comunidad, que modifica las actitudes hacia los enfermos mentales, facilita la toma de conciencia en relación con la importancia de las relaciones familiares y comunitarias en la prevención y el tratamiento, y previene el aislamiento e institucionalización de los enfermos mentales. Con ello, se mejoran las posibilidades para los estudios epidemiológicos y el conocimiento de los problemas, la planificación de los servicios y la búsqueda de fuentes de financiación.
• La continuidad del tratamiento. Para la detección de estas patologías, se hizo hincapié en los tratamientos de familia, así como educar a las personas que debido a su posición (maestros, sacerdotes, jueces, entre otros) pueden detectarlas cuando se hacen visibles. También se incluyen las visitas de los equipos responsables de los servicios de urgencias de los Centros de Salud y hospitales.

El desarrollo de los servicios de urgencias, ha permitido realizar acciones preventivocurativas en aquellos grupos que estaban desatendidos previamente, contribuyendo a disminuir los prejuicios de la cronicidad y el destino fatalista que cubría a las enfermedades mentales, facilitando un adecuado soporte a los enfermos crónicos y sus familias para evitar reingresos hospitalarios y la institucionalización.

La creación de los Centros de Salud Mental, proporciona una atención ambulatoria más aceptada por parte de la comunidad y accesible a un mayor número de personas, con un desarrollo creciente en la población.

Uno de los logros más importantes, es la inclusión de las salas de psiquiatría en los hospitales generales.

La tendencia hacia la desinstitucionalización y al manejo de los enfermos en la comunidad, permitió una bajada en las cifras de pacientes hospitalizados, dando lugar al desarrollo de técnicas más efectivas terapéuticas y rehabilitadoras, con un aumento de la eficiencia en su funcionamiento.

Un nivel intermedio, lo constituirían la hospitalización parcial u hospital de día, hostales, viviendas y talleres protegidos, que están teniendo un importante desarrollo en los últimos tiempos.

La etapa final consistiría en la rehabilitación y retorno del paciente a la comunidad.

El concepto de continuidad del tratamiento del enfermo mental en las diferentes etapas del proceso, demanda el establecimiento de nuevas actividades para el personal de salud y los que desarrollan acciones sociales. Una alternativa sería el integrar los programas de salud mental dentro de las actividades de la salud pública.

• Prevención. Dado que las acciones preventivas con técnicas puramente psiquiátricas no han demostrado ser efectivas a largo plazo, los objetivos de la prevención se dirigen hacia los factores precipitantes de la enfermedad, técnicas de consultoría (psiquiatría de enlace) y programas de educación que ayuden a promover un mejor nivel de salud mental para la comunidad (2).

El Psiquiatra Comunitario

Se responsabilizaría de la prevención, tratamiento y rehabilitación de los enfermos mentales, abarcando no sólo a éstos, sino también al resto de la población. (5)

Uno de sus principales fines es el control de la población para descubrir a las personas que sufren una enfermedad mental o que son vulnerables a ella, y aquellos factores que pueden tener influencia en este sentido, creando programas preventivos y curativos para combatir enfermedades, con las que la población general ya se ha sensibilizado, además de preocuparse por el proceso de planificación. De esta forma, mediante sus investigaciones intentará disminuir la incidencia y prevalencia de la patología psiquiátrica, junto con programas de prevención y curación, valorando la eficacia de dichos programas, modelos y técnicas (1, 2, 5).

El psiquiatra comunitario al igual que el clínico, se ocupa del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes psiquiátricos; a partir de esta base, desarrolla sus aptitudes comunitarias. Las diferencias consistirían en que el clínico se ocupa y es responsable de sus pacientes, existiendo un contrato de actuación terapéutica directa; por otro lado el psiquiatra comunitario, se hace cargo del bienestar de una población, con la que no mantiene necesariamente un contacto personal. Esta población puede definirse funcional o geográficamente. Habitualmente se abarcan áreas de unos 100.000 habitantes, que pueden subdividirse en "unidades", permitiendo un contacto más estrecho con la comunidad y una mayor continuidad en los cuidados (hospitalización, seguimiento y rehospitalización) (5).

No sólo se ocupa de los enfermos mentales ya existentes, sino también de descubrir nuevos casos, participando a su vez junto con otros profesionales y no profesionales, en prestar ayuda a aquellos que se apartan de las normas de conducta social (delincuentes, adictos a drogas y alcohol, entre otros), para mejorar el nivel de adaptación y satisfacer las necesidades psicológicas de la población.

Planificación de Servicios de Salud Mental

El tratamiento del trastorno mental constituye un gran problema sanitario tanto a nivel de costes económicos como de resocialización, y los distintos países presentan diferencias a la hora de abordarlo. En algunos de estos países, existen Divisiones de Salud Mental, con un programa de asistencia y rehabilitación, otro de control de alcoholismo y fármaco dependencia, y otros de prevención y promoción. Estas actividades se desarrollaran a nivel local o nacional, en dependencia de los recursos disponibles (2,4).

Sin embargo, nos consta la necesidad de una coordinación a nivel nacional para cuantificar y distribuir correctamente los recursos sanitarios, como base para establecer una buena planificación; para ello sería necesaria una política de Salud Mental que la respalde y garantice los recursos para su ejecución (4).

Esta planificación no podría realizarse sin los siguientes requisitos:

• Una previa evaluación de las necesidades de la población que casi siempre se expresan en términos de servicios asistenciales, olvidándose de los aspectos preventivos y promociónales, debido a una alta demanda no satisfecha por dichos servicios. Se deberá tener una visión adecuada de las condiciones en que se encuentra la población que va a recibir los servicios, en relación con las necesidades y los recursos a los que ha de hacer frente, incluyendo como parte importante del programa las labores de prevención y promoción.
• Una adecuada investigación epidemiológica sobre la naturaleza, importancia y distribución de los problemas de salud mental, para posteriormente analizar la estructura y funciones del sistema sanitario (4). Deberemos atender a las características socio-económicas y demográficas, perfil epidemiológico del estado de salud general, así como los rasgos socioculturales que ayuden a conocer las expectativas y actitudes de la comunidad para anticipar la utilización de los servicios (2).

La evolución de la práctica psiquiátrica y su orientación hacia una psiquiatría comunitaria impondrá la reevaluación de dicha práctica, de sus métodos y resultados, considerando la calidad de los mismos, teniendo en cuenta a su vez el aspecto económico. Insistimos en la necesidad de definir unos objetivos (2) que serían:

• Tratamiento y rehabilitación de los pacientes mentales.
• Prevención de enfermedades mentales, trastornos del desarrollo y de la personalidad.
• Promoción de conductas y realización de intervenciones en el medio, que favorezcan el bienestar y la salud individual y colectiva.

Se realizará un examen periódico del programa para ver como se está ejecutando y hasta qué punto se están alcanzando estos objetivos.

Así mismo estableceremos una diferenciación en el tipo de planificación ya que para Chanoit la planificación psiquiátrica intentaría responder a las necesidades de la población en materia de tratamientos psiquiátricos, y la planificación de la salud mental se centraría más en los aspectos preventivos, interesándose en las condiciones necesarias para conservar y desarrollar la salud mental.

Las estadísticas de hospitales y servicios psiquiátricos sólo dan una idea parcial de la magnitud y distribución de la patología psiquiátrica, debido a la alta selección de los casos atendidos y a la existencia de una elevada proporción de pacientes que no llegan a entrar nunca en el sistema. Sin embargo, esa información y la disponible en los servicios médicos generales, puede servir mientras se dispone de datos más fiables (2).

La Prevención en Psiquiatría Comunitaria

No cabe duda que es uno de los aspectos más importantes, que consistiría en analizar un determinado tipo de población en general para detectar posible patología, más que el hecho de centrarse exclusivamente en el individuo que atendido en una consulta con una sintomatología evidente pasaría a engrosar el concepto de paciente psiquiátrico como tal.

La reducción de las tasas de enfermedades infecciosas en los países desarrollados ha contribuido a que la afección mental haya ido adquiriendo cada vez mayor importancia y se haya dedicado mayor atención a promocionar la salud mental (1).

La promoción de la salud constituye uno de los objetivos más atractivos de la medicina de nuestros días, ocupando este quehacer sanitario un lugar privilegiado en la propia dinámica de los estados modernos.

En el caso de los padecimientos psíquicos, el viejo aforismo "vale más prevenir que curar" se complica como consecuencia de una serie de hechos (8,9):

• El desconocimiento de los factores etiológicos en muchas enfermedades psíquicas.
• La relatividad sociocultural y transhistórica de la clínica psicopatológica.
• La carencia de criterios diagnósticos suficientemente objetivos y universalmente aceptados.
• La existencia de diferentes actitudes y reacciones socio-culturales frente al enfermo psíquico que en muchos casos dificulta el diagnóstico precoz de las enfermedades psiquiátricas.

Prevención Primaria

Su definición indica que se trata de evitar una enfermedad o trastorno antes de que se produzca (1) mediante el conocimiento de la etiología del mismo, y de esta forma reducir o eliminar el agente responsable. Sin embargo, este tipo de prevención en psiquiatría es complejo dada la multiplicidad de agentes etiológicos biológicos y psicosociales que generan un trastorno psiquiátrico.

Los estudios epidemiológicos propugnan que se debería determinar las características de las poblaciones de riesgo estudiando la incidencia y prevalencia de determinados trastornos psiquiátricos (4, 10).

La prevención primaria se lleva a cabo a través de instituciones sociales o actuación directa de un profesional (cuando existe riesgo elevado de que se presente un problema psiquiátrico determinado previamente), mediante intervenciones planificadas sobre (5, 10):

El individuo

• Consejo genético a familias con alteraciones genéticas (sabemos que los trastornos psiquiátricos principales en ocasiones se suelen agrupar en familias con unas características genéticas determinadas), y planificación familiar.
• Protección adecuada a la gestante.
• Correcta unidad obstetra-neonatólogo-comadrona en el parto.
• Instauración rápida de relaciones materno-infantiles posparto, prevención de accidentes y traumatismos peri natales e infantiles, así como asegurar una correcta nutrición del niño.
• Diagnóstico precoz de metabolopatías, de procesos infecciosos, alteraciones físicas en niños (hipoacusia) que puedan conducir a retraso mental.
• Educación para la Salud que consistiría en fomentar la adquisición de conocimientos, actitudes y hábitos que favorezcan su Salud Mental.

El medio ambiente

• Identificación de factores ambientales de riesgo: estrés, estilo de vida, condiciones de trabajo (desempleo), bajo estatus socioeconómico, inestabilidad del estado civil, entre otros.
• Disminución o supresión de estos factores en el medio socio-familiar y laboral.
• Protección social del niño, adolescente, adulto y anciano (asociaciones y programas para conseguir su integración social). La utilización de métodos que detecten y valoren la repercusión de determinados acontecimientos vitales en estos grupos de riesgo, contribuirá a mejorar su calidad de vida y si no, a detectar de forma más temprana la vulnerabilidad de estos candidatos a las enfermedades psiquiátricas.

Prevención Secundaria

Consiste en la rápida identificación de la sintomatología psiquiátrica para realizar una inmediata y eficaz intervención terapéutica con el objetivo de reducir la duración del trastorno psiquiátrico (1, 5, 10).

Esto supondrá la disposición de una red de recursos comunitarios que contribuyan a esta labor de identificación, con el consiguiente conocimiento de la disponibilidad de una intervención rápida y temprana. Además, las personas que precisaran este tipo de ayuda deberían estar informadas para que sepan dónde acudir en un momento dado; todo dispuesto de una forma accesible en su marco geográfico (1).

• En la 1.ª y 2.ª infancia del niño, determinar la existencia temprana de trastornos psicofisiológicos, psicológicos, psicosis y retraso mental, para iniciar un tratamiento precoz, no sólo del propio niño, sino también de los padres, que necesitarán apoyo y ayuda para poder cuidar a sus hijos.
• En la 3.ª infancia, se presentan problemas como dificultades en el aprendizaje (secundario a hiperactividad y otras causas), niños huérfanos que viven en instituciones, niños adoptados después de los cuatro meses (en los que ya existía una figura materna que al hacerse ausente origina ansiedad de separación). Es más frecuente que aparezcan problemas de conducta en aquellos niños que cambian muchas veces de hogar (5).
• En el adolescente, pueden surgir problemas normales de la adolescencia, y otros que sí necesitan tratamiento, a veces condicionados por estrés familiar, que si no se actúa en la situación de crisis, puede dar lugar a conductas desadaptadas más duraderas. La conducta antisocial, la delincuencia y el abuso de alcohol y drogas, están muy relacionados con factores socioculturales (5,10).
• El adulto puede descompensarse por situaciones vitales y modificaciones de las pautas de conducta ya establecidas, que precozmente dan lugar a una insatisfacción laboral y distanciamiento social, entre otras.
  Es frecuente la aparición de problemas psicológicos en la época del climaterio, secundario al sentimiento de que "la vida y la productividad del individuo tocan a su fin".
• En el anciano, los sentimientos de soledad y aislamiento, "la carga psicológica de la inutilidad", dan lugar a descompensaciones agudas, que pueden llegar a ser importantes.

En definitiva, se trata de evitar el ingreso innecesario del paciente psiquiátrico y el consecuente deterioro que conlleva el hospitalismo, para que éste disponga de un tratamiento integrado (farmacológico, psicoterápico y conductual) e inmerso en su medio social habitual. Ello supondría por parte del psiquiatra, la administración del psicofármaco correspondiente a las dosis terapéuticas adecuadas, junto a la realización de un meticuloso seguimiento ambulatorio para constatar el cumplimiento terapéutico del enfermo. Todos sabemos la frecuente predisposición de estos pacientes al abandono voluntario de la medicación y de las revisiones ambulatorias para finalizar de forma más o menos temprana con una nueva hospitalización.

Este tipo de intervención supondría, además, eludir pérdidas de empleo tempranas y desintegraciones familiares, es decir, que el enfermo psiquiátrico (incluyendo al esquizofrénico) (1) permanecería durante más tiempo integrado en su marco social, rehuyendo el problema añadido de la consecuente marginación social.

Prevención Terciaria

Consiste en reducir la cronicidad mediante la prevención de complicaciones y la rehabilitación activa (1).

La institucionalización determina la desinserción social con el rechazo de la familia y de las personas que habitualmente constituyen el soporte social del paciente (1,10). Quiere decirse con esto, que el paciente psiquiátrico crónico, que ha sido institucionalizado por un determinado periodo de tiempo, debe afrontar otro problema de similar o de mayor importancia que el de su propia enfermedad. Esto debe evitarse mediante una adecuada rehabilitación, principalmente dirigida al paciente esquizofrénico quién es excelente candidato a padecer defectos y deterioros tanto a nivel cognitivo como de relación interpersonal.

Por ejemplo se sabe que los pacientes con situaciones de vivienda inestable (11) experimentan problemas múltiples psicosociales como el hecho de que rompen el compromiso terapéutico, y tienden a abusar de substancias tóxicas como el alcohol, situaciones éstas que contribuyen a incrementar su marginalidad e indigencia hasta cumplimentar su existencia en la institucionalización.

Se ha demostrado que los pacientes dados de alta de hospitales psiquiátricos que se someten a un programa activo de rehabilitación y adquisición de habilidades socio-laborales son reingresados en menor porcentaje que los que no recibieron dichos programas y actuaron como grupo control (10).

La creación de soluciones alternativas como los hospitales de día, noche o fin de semana, apartamentos terapéuticos, talleres ocupacionales, club de ex-pacientes, técnicas específicas de adiestramiento (en destrezas sociales, interpersonales y laborales), programas de terapia ocupacional, son avances importantes en este campo, (5,10) contribuyendo a la desinstitucionalización incruenta y sin solución de continuidad del paciente psiquiátrico.

El movimiento de salud mental comunitaria se centraría en la formación de un equipo multidisciplinar que incluiría psiquiatras infanto-juveniles, de adultos, psicogeriatras, psicólogos, asistentes sociales y médicos generalistas junto a un equipo de enfermería, y de personal auxiliar y administrativo.

Bibliografía Utilizada y Recomendada

1. Kaplan HI, Sadock BJ. "Psiquiatría Comunitaria". En: Tratado de Psiquiatría; 1989; vol. II; pgs. 1873-92.
2. Arroyo J. "Psiquiatría Social y Psiquiatría Comunitaria". En: Vidal Alarcón "Psiquiatría", 1986, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, pgs: 669-73.
3. Baca Baldomero E. "Psiquiatría Social y Psiquiatría Comunitaria". En.: Ayuso Gutierrez, JL., Salvador Carulla L. "Manual de Psiquiatría". 1992, Editorial Interamericana, pgs: 663- 80.
4. Chanoit PF. "La planification en sante mentale est elle possible?". Ann. Medico-Psychol. 1990. Vol. 148; pgs. 219-32.
5. Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Psiquiatría Comunitaria" en: Compendio de Psiquiatría; 1975; Editorial Salvat, Barcelona; pgs. 742-68.
6. Antoine Porot. Diccionario de psiquiatría. 3.ª Ed., editorial Labor SA, Barcelona 1977.
7. Cabrero LJ. "Prevención y asistencia psiquiátrica". En: Vallejo Ruiloba J. "Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría", 1991, 3.ª edición, Editorial Masson-Salvat, Barcelona, pgs: 725-30.
8. Seva A. "La Psiquiatría preventiva y la Higiene Mental". En: Salud Mental evolutiva. 1983; Editorial Pórtico, Zaragoza; pgs. 23-65.
9. Seva A. (director). "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos, 2v., 1991, 1311-2496 pp.
10. Gálvez Vargas R, Rodríguez Contreras R. "Enfermedades Mentales". En: Piedrola, G. "Medicina Preventiva y Salud Pública". 8.ª Ed., Editorial Salvat, Barcelona 1990; pgs. 743-55.
11. Caton CLM, Wyatt RJ, Felix A. et al. "Seguimiento de enfermos mentales crónicos sin hogar". Am-J- Psychiatry, 1993; 150/11; pg. 1639-42.